姓名：		性别：	男 女	年龄：
职业：		联系人：		电话：
邮编：		E-mail：		婚否：
通讯地址：
症状表现：
意识丧失	四肢抽搐	两眼上翻	牙关紧闭	口吐白沫	大便失禁
面色青紫	小便失禁	失神	头痛 腹痛 胸闷 其他
平时多长时间发做一次：			近期多长时间发做一次：
多长时间苏醒：		每次发做多在何时：		是否与月经有关：
体征及其他表现：
饮食亢进	饮食减少	性格内向	性格外向	大便干燥	大便稀薄
舌苔厚腻 薄白 舌质红 舌质白 能认识自己是否有病 或否定
既往曾患过何种病？ 脑外伤 精神神经疾病 肝脾疾患 肾脏病症
肺部疾患 心脏疾病 高烧及感染 其他
过敏史 曾使用何种药物和食物过敏：
首次发病时间及治疗情况：
各种检查是否正常：
心电图： 正常 不正常			化验血常规： 正常 不正常
肝　功： 正常 不正常			B　　　 超： 正常 不正常
脑电图： 正常 不正常			CT　　　　： 正常 不正常
曾服用何种药物及量疗效如何？：
诊断：